Дифтерия

Дифтерия — это высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызванное бактерией Corynebacterium diphtheria (палочка Леффлера, дифтерийная палочка). Эта бактерия вырабатывает экзотоксин, который обычно поражает ротоглотку и верхние дыхательные пути, но также может воздействовать на кожу, сердце, периферические нервы и почки. Устаревшее название болезни — дифтерит.

Заболевание имеет острое начало, основными симптомами являются боль в горле, повышение температуры, увеличение лимфоузлов на шее. Дифтерийный токсин вызывает образование пленки из мертвых тканей на миндалинах, небе и стенках глотки, что затрудняет дыхание и глотание. Если пленка блокирует трахею, это приводит к удушью и летальному исходу.

В настоящее время дифтерия очень редко встречается в Украине благодаря плановой иммунизации детей, но она продолжает вызывать вспышки в других странах с низким охватом РПИ. Вакцинация резко снизила смертность от дифтерии и является ключом к профилактике и борьбе с инфекцией. Она защищает людей от тяжелого заболевания (меньшее количество случаев и менее тяжелые симптомы), но не предотвращает распространение C. diphtheriae. Клиническая форма заболевания не дает защитного иммунитета, поэтому вакцинация является неотъемлемой частью ведения больных.

Механизм передачи дифтерии

Что вызывает дифтерию — вирус или бактерия? Дифтерия не является вирусной инфекцией, она вызывается штаммами коринебактерий, обычно Corynebacterium diphtheriae.

На протяжении всей истории человечества дифтерия была одной из самых страшных детских болезней, характеризующейся разрушительными вспышками. Наиболее важным фактором вирулентности C. diphtheriae является экзотоксин, вызывающий тяжелые местные и системные эффекты.

Люди являются единственным естественным хозяином C. diphtheriae. Передача инфекции от человека к человеку происходит воздушно-капельным путем при вдыхании респираторных выделений инфицированных людей или при прямом физическом контакте.

Заражение обычно происходит в весенние или зимние месяцы. После заражения C. diphtheriae имеет инкубационный период от 1 до 5 дней (максимум 10 дней). За это время она размножается в верхних дыхательных путях. Люди могут оставаться заразными до 8 недель после первоначального заражения. Лечение антибиотиками может снизить контагиозность до 2 дней.

Наиболее восприимчивыми к инфекции являются люди, которые не полностью иммунизированы или имеют низкий уровень антитоксинных антител и контактировали с носителем или больным человеком. По мере уменьшения количества бессимптомных носителей число случаев дифтерии соответственно снижается. Соблюдение правил гигиены помогает остановить распространение инфекции.

Симптомы дифтерии

Проявления респираторной дифтерии зависят от ее анатомической локализации:

• дифтерия ротоглотки — наиболее частый очаг дифтерийной инфекции. Ранние симптомы болезни включают боль в горле и невысокую температуру до 38°C. Через 2–3 дня формируется и расширяется голубовато-белая пленка, размер которой варьируется от небольшого пятна на миндалинах до покрытия большей части мягкого неба. Часто к моменту обращения к врачу она становится серовато-зеленой. Пленка прочно сращена с тканью, и попытки ее удаления вызывают кровотечение;
• дифтерия гортани — может быть как продолжением глоточной формы, так и поражать только эту локализацию. Симптомы включают повышенную температуру, осиплость или потерю голоса, лающий кашель, затрудненное дыхание, инспираторный стридор. Образовавшаяся пленка может привести к обструкции дыхательных путей, коме и летальному исходу;
• дифтерия носа — начало похоже на простуду и характеризуется слизисто-гнойными выделениями из носа, которые могут стать кровянистыми. На носовой перегородке образуется белая пленка. Заболевание обычно протекает довольно легко из-за очевидного плохого системного всасывания токсина из этого места, и его можно быстро купировать с помощью медикаментозной терапии.

При кожной дифтерии присутствует чешуйчатая эритематозная сыпь и/или язвенные поражения кожи, которые покрыты серой пленкой. Эта форма заболевания чаще встречается в тропических странах и обычно поражает голени, ступни и руки. Кожная дифтерийная инфекция не вызывает системных проявлений.

Как начинается дифтерия

Начальные проявления обычно неспецифичны и включают небольшое повышение температуры тела, боли в горле, увеличение лимфоузлов и слабость. Однако, через несколько дней отмечается характерный симптом дифтерии — образование сероватого налета, а затем плотной пленки на миндалинах, небе, задней стенке горла, затрудняющей дыхание и глотание. Также могут наблюдаться другие проявления дифтерии: сыпь на коже, аритмия, ослабление мышц, слюнотечение, отек мягких тканей шеи.

Диагностика дифтерии

Врач диагностирует болезнь «дифтерия» на основании медицинского осмотра и результатов бактериологического посева мазков, взятых с пораженных участков: зева, носоглотки или язвы. Наличие токсина подтверждается ПЦР-тестированием (обнаружение гена дифтерийного токсина). Обычно при характерных признаках дифтерии лечение начинают немедленно, а подтверждают диагноз результатами посева.

Признаки респираторной дифтерии:

• фарингит, ринофарингит, тонзиллит или ларингит с жесткими, сероватыми, прочно сросшимися псевдооболочками глотки, носоглотки, миндалин или гортани;
• дисфагия и шейный аденит, временами прогрессирующие до массивного отека шеи;
• обструкция дыхательных путей и возможное удушье при распространении инфекции на носовые ходы, гортань, трахею и бронхи;
• лихорадка обычно субфебрильная.

Дополнительные лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови — может показать умеренный лейкоцитоз;
• тропонин I (при миокардите) — помогает определить степень повреждения миокарда.

Из инструментальных исследований могут быть рекомендованы:

• рентгенография — выявляет отек мягких тканей в области глотки и гортани;
• электрокардиограмма (ЭКГ) — позволяет оценить электрическую активность сердца.

Дифференциальный диагноз:

• острый фарингит;
• острый тонзиллит;
• круп;
• орофарингеальный кандидоз.

Дифтерия — это болезнь, подлежащая регистрации. Поэтому врач должен уведомить о случаях заболевания государственные органы здравоохранения.

Как лечить дифтерию

При подозрении на дифтерию больному следует немедленно ввести дифтерийный антитоксин на основании клинических данных. Также пациент должен быть оценен на предмет любой дыхательной и сердечно-сосудистой нестабильности. Необходимо предпринять надлежащие меры предосторожности в отношении воздушно-капельного заражения. Поэтому лица с подозрением на инфекцию должны находиться в изоляторе.

Лечение дифтерии включает:

• использование дифтерийного антитоксина — для предотвращения поражения организма экзотоксином. Антитоксин может нейтрализовать только несвязанный бактериальный токсин, поэтому его следует вводить на начальной стадии заболевания внутривенно или внутримышечно. Перед введением препарата пациент должен пройти тест на гиперчувствительность к нему. Дифтерийный антитоксин необходим при респираторных инфекциях, но редко используется при кожных. Введение антитоксина является важной частью лечения, поскольку клинические признаки дифтерии вызваны не самим возбудителем, а вырабатываемым экзотоксином;
• назначение антибиотиков — препараты выбора при дифтерии: Эритромицин, Пенициллин G или Азитромицин. В случае устойчивости к этим препаратам можно использовать Линезолид или Ванкомицин. Антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше для уничтожения возбудителя дифтерии. Обычно пациенты становятся незаразными через 2 дня после начала приема антибиотиков. Но важно закончить полный курс антибиотикотерапии, чтобы бактерии были полностью удалены из организма;
• интубация/трахеотомия — при необходимости (обструкция дыхательных путей, дыхательная недостаточность и др.).

Детей и людей с затрудненным дыханием необходимо лечить в больнице, чтобы предотвратить осложнения. Лечение обычно длится 2-3 недели. Язвы на коже заживают через 2-3 месяца, но могут оставлять шрамы.

Людей без симптомов, являющихся носителями дифтерии, следует лечить антибактериальными препаратами. Тем, кто тесно контактировал с больным, может потребоваться прием антибиотиков или вакцинация.

Дифтерия у детей

Человек, не имеющий достаточной иммунной защиты, может заболеть дифтерией в любом возрасте. Но чаще всего она развивается у детей.

При наличии характерных симптомов дифтерии у ребенка — боли в горле, трудности с дыханием, желтый или серый налет в ротоглотке, увеличение лимфоузлов — следует срочно обратиться к врачу. Чем раньше начнется лечение, тем больше вероятность полного восстановления и предотвращения осложнений.

Лечение дифтерии у детей проводится под постоянным наблюдением врачей и включает несколько основных мероприятий:

• инъекции дифтерийного антитоксина — препарат содержит антитела против экзотоксина, предотвращает токсическое воздействие и снижает риск осложнений;
• назначение антибактериальных препаратов — Пенициллин, Эритромицин или Азитромицин помогают уничтожить дифтерийную палочку;
• симптоматическое лечение — могут использоваться НПВП и раствор для полоскания горла октенидин Октенисепт. Врач также может назначить дополнительные препараты для облегчения дыхания или стабилизации сердечного ритма;
• дезинфекция — дети с дифтерией должны быть помещены в изолятор. Также необходимо провести дезинфекцию предметов обихода и помещения, где находился больной ребенок.

Чем опасна дифтерия

Респираторная форма дифтерии может вызвать осложнения, обусловленные действием токсина:

• сердечная дисфункция (тахикардия, аритмии), тяжелый миокардит с сердечной недостаточностью и, возможно, кардиогенный шок через 3–7 дней или через 2–3 недели после начала заболевания;
• невропатии через 2–8 недель после начала заболевания, приводящие к гнусавому голосу и проблемам с глотанием (паралич мягкого неба), зрением (глазодвигательный паралич), дыханием (паралич дыхательных мышц) и передвижением (паралич конечностей);
• олигурия, анурия и острая почечная недостаточность.

Смерть может наступить от обструкции дыхательных путей, вызванной дифтерией гортани, или в результате системных осложнений, включая токсическое поражение миокарда и нервной системы. Даже при соответствующем лечении около 5-10% людей, заболевших респираторной дифтерией, умирает. Без лечения умереть от болезни могут до 50% больных. Чаще всего умирают больные дети.

Профилактика дифтерии

Регулярная иммунизация детей и ревакцинация от дифтерии у взрослых предотвращают заболевание. Защитное действие вакцины длится всего 10 лет. Поэтому для взрослых важно получать бустерную вакцину каждые 10 лет.

Дифтерийные вакцины основаны на дифтерийном анатоксине, модифицированном бактериальном токсине, индуцирующем защитные антитоксиновые антитела типа IgG. Токсин-продуцирующие C. diphtheriae выращивают в жидких средах, и токсин превращается в неактивный анатоксин путем обработки формалином. Этот анатоксин адсорбируется на соли алюминия в качестве адъюванта, а тиомерсал добавляется в качестве консерванта для многодозовых флаконов.

Дифтерийный анатоксин — это самая безопасная доступная вакцина. Лица с уровнем антител к дифтерийному токсину более 0,1 МЕ/мл считаются полностью защищенными от заболевания.

Постконтактная профилактика 

Показана близким контактам и лицам, осуществляющим уход за больным дифтерией. Тесные контакты включают членов семьи, проживающих под одной крышей, и людей, которые регулярно подвергались прямому (менее одного метра) воздействию носоглоточных выделений пациента (например, члены семьи или близкие друзья, дети из одного класса, медицинский персонал) во время 5 дней или ночей до появления симптомов заболевания.

Любой, кто контактировал с инфицированным человеком, должен получить иммунизацию или повторную прививку против дифтерии. Если до контакта было проведено 3 прививки, причем последняя инъекция была произведена менее года назад, то немедленная ревакцинация не требуется.

Антибиотикопрофилактика осуществляется антибактериальными препаратами Эритромицин, Пенициллин или Азитромицин.

В дополнение к приему антибиотиков проводятся другие профилактические меры:

• наблюдение за возможным заболеванием на протяжении 7-10 дней после последнего контакта;
• тестирование с помощью образца, взятого из горла и носа;
• отстранение от занятий в школе или работы на срок 48 часов после начала антибиотикопрофилактики.

Департамент здравоохранения расследует каждый случай дифтерии, чтобы выявить все близкие контакты и убедиться, что по отношению к ним проводятся правильные профилактические меры.

Распространённые вопросы